Cura e trattamento del disturbo di panico

Cura e trattamento del disturbo di panico

Natura di panico e agorafobia

Gli attacchi di panico sono episodi di paura intensa accompagnati da sintomi fisici e cognitivi. Differisce dall’ansia per la sua insorgenza rapida ed improvvisa e si contraddistinguono perchè “inaspettati”.

Si trova, spesso, una mancata corrispondenza tra tre fattori
1) comportamentali,
2) verbali,
3) sistemi di risposte fisiologiche.
Ad esempio, una persona può segnalare di avere una misura fisiologica diretta, come la frequenza cardiaca elevata. Un’altra discordanza è quella della persona che sostiene di avere paura intensa, pur sapendo che non vi è alcun pericolo o discordanza tra la tendenza a fuggire, ma una risposta che le emozioni sopportano.
Gli attacchi di panico non si producono soltanto nelle persone con diagnosi di disturbo di panico,
ma anche in persone sane o con altri disturbi d’ansia e di stato d’animo.
Con il termine “agorafobia” ci si riferisce a delle situazioni da evitare o da sopportare con la paura, nel caso si verifichi un attacco di panico e la fuga potrebbe essere difficile. Le situazioni tipiche temute sono: nei grandi magazzini, in coda, in teatro, in auto, in autobus, in ristoranti affollati ed essere da solo.
L’agorafobia è:
-tollerante, quando la persona è in dubbio nel percorrere lunghe distanze da solo, andare e tornare dal lavoro;
-moderata, quando la persona si limita a guidare in un raggio di diversi chilometri da casa solo se è accompagnato, evitare grandi magazzini, evitare di viaggiare in treno o in aereo;
-grave, si riferisce a persone con mobilità limitata.
La maggior parte dei pazienti hanno il loro primo attacco di panico in circostanze in cui non vi sono fattori di stress, come i problemi nelle relazioni interpersonali, esperienze negativa con la droga, di
malattia o morte in famiglia.
La diagnosi di disturbo di panico /agorafobia non accade solo una volta. Al contrario, è molto comune, associata a fobie specifiche, alla fobia sociale, al disturbo dell’umore,ai disturbi della personalità, ai disturbi d’ansia, alla depressione o all’abuso di sostanze.
Il disturbo d’ansia è stato riconosciuto nel 1980, fino ad allora non c’era il trattamento psicologico specifico, ma era piuttosto generalizzato, come il rilassamento e la ristrutturazione cognitiva sugli eventi generali di vita. Si è iniziato a pensare, successivamente, che era necessaria la farmacoterapia per controllare il panico. L’agorafobia stessa aveva un trattamento molto particolare ed era oggetto, soprattutto, di un’esposizione costante alla paura.

La concezione cognitivo-comportamentale del disturbo di panico con o senza agorafobia

Fattori di vulnerabilità.
Ci sono due tipi di vulnerabilità:
-fisiologica, si riferisce ad una elevata reattività del sistema nervoso autonomo;
-psicologica. E’ necessario distinguere due fenomeni:
a) La tendenza a percepire l’ansia come nociva, un fattore noto come “sensibilità dell’ ansia”. I dati empirici sostengono l’esistenza di un rapporto che prevede che le persone che vedono l’ansia come qualcosa di brutto sono più inclini ad essere affetti dal disturbo rispetto ad altri. Da cosa deriva questa tendenza? Da 3 fattori:
-Aver sofferto eventi avversi, come una storia personale di malattia o lesioni significative;
-Malattia significativa o di morte di qualche membro della famiglia o familiari che mostrano l’ansia come sensazioni corporee di ipocondria;
-La trasmissione diretta di informazioni, come ad esempio consigli o iperprotezione dei genitori;
b) Aumenta l’attenzione selettiva ai segnali fisici. I pazienti con disturbo di panico hanno un’alta consapevolezza delle sensazioni corporee, o in altre parole, una grande capacità di notare i sintomi
fisici interni.

Attacchi iniziali di panico
Si verificano spesso in circostanze in cui le sensazioni dolorose sono particolarmente minacciose
per la persona, come ad esempio mentre si guida, in un ascensore, al lavoro.

Fattori di mantenimento
Dopo la crisi iniziale si associano al disturbi di panico situazioni corporee come tachicardia, vertigini, ecc. La spiegazione di questo fenomeno cognitivo-comportamentale viene condizionata
da due fattori:
1) sensazioni corporee enterocettive: la natura traumatica dell’attacco iniziale porta spesso di recarsi al pronto soccorso. Le sensazioni corporee interne sono associate all’evento traumatico, l’attacco iniziale di panico, producendo un condizionamento in modo tale che questi sentimenti diventino temuti. Inoltre, il condizionamento enterocettivo è resistente all’estinzione, e può anche essere privo di sensi. In questo modo una piccola variazione percepita dello stato fisico inconsciamente fa risvegliare la paura, senza che la persona sappia il perché ha iniziato a farsi prendere dal panico, da cui non trova alcuna spiegazione che può essere correlata ad alcuni retroscena.
2) La valutazione delle sensazioni corporee come se fossero nocive, come segni di morte imminente, perdita di controllo, ecc.
Si possono distinguere le sensazioni corporee dalla paura agli stimoli esterni:
a) La paura delle sensazioni corporee intensifica le sensazioni temute, infatti, la paura è la sensazione corporea che, a sua volta, produce paura provocando un aumento delle sensazioni, creando un circolo vizioso. Questo circolo vizioso si verifica con la paura di un oggetto esterno.
b) I segnali enterocettivi che scatenano le crisi non sono evidenti, quando si tratta di un oggetto esterno e le crisi vengono vissute in modo inaspettato . Questa caratteristica dà la sensazione di imprevedibilità.

3) E ‘più difficile sfuggire dalle sensazioni corporee degli oggetti esterni. Questo dà il fenomeno del carattere di incontrollabilità.
La convinzione circa l’imprevedibilità e incontrollabilità favorisce un circolo vizioso che si sviluppa nel continuo ciclo di panico e di apprensione ansiosa. D’altra parte, sono comportamenti che non si riescono ad evitare, come ad esempio paura di svenire, sedersi per paura di un attacco di cuore o muoversi lentamente per paura di agire stupidamente. Questi comportamenti portano convinzioni negative di sentimenti. Infine, l’ansia si sviluppa in contesti specifici in cui il verificarsi di panico è molto inquietante.

Agorafobia
Non tutte le persone con disturbo di panico sviluppano l’agorafobia. Tra i fattori che sviluppano l’agorafobia ci sono alcuni ben stabiliti: uno è lo stato occupazionale, sembra che chi è costretto a lasciare la casa per il lavoro è meno di parte; ma il più forte, più comune nelle donne, è quello
conseguente alle aspettative e alle richieste sessuali.

Variabili relative alla cura
Il trattamento può essere influenzato da una varietà di circostanze e di fenomeni. Bisogna distinguere, innanzitutto, il trattamento fatto in consultazione e quello che nasce in un ambiente naturale. Ciò che si apprende nel corso della consultazione rischia di non essere generalizzato e, quindi, una parte del trattamento comporta l’assegnazione di compiti a casa. L’ambiente naturale nel trattamento è la tecnica di “in vivo”, esposizioni in cui il soggetto deve affrontare le stesse situazioni temute. Questa tecnica può essere effettuata dallo specialista o in modo autonomo. Quest’ultima, è aiutata da cartelle di lavoro o di contatto terapeutico minimo, ma non è molto efficace con i pazienti affetti o scarsamente istruiti o motivati. L’ideale proposta sarebbe quella di iniziare con un esposizione mirata in cui lo specialista guida il paziente su come svolgere il confronto tra situazioni angoscianti e successivamente allentare l’aiuto del terapeuta, in modo che
l’apprendimento diventi più diffuso a situazioni in cui non è presente.
Un’altra variabile è il formato di trattamento: in gruppo o da soli. Si osserva che il gruppo sembra funzionare meglio, considerando, però, che i gruppi devono essere piccoli, da tre a otto soggetti.
Un ulteriore variabile è quella del contesto interpersonale che fa riferimento al coinvolgimento di altre persone significative, soprattutto in un trattamento a lungo termine, tanto da permettere il consolidamento della cura.
Studi empirici hanno analizzato alcune variabili e sembra che la depressione iniziale con effetti minori di terapia cognitivo-comportamentale sia correlata al disturbo. Sembra che ci sia una relazione tra l’istruzione, il livello sociale e di abbandono del trattamento; questo si spiega come l’impegno inferiore al trattamento sia legato alle condizioni di vita delle persone.
Infine, l’esistenza consistente in terapia concomitante con farmaci è fattore di una terapia psicologica. Anche se non tutti gli studi sono inconcludenti, bisogna notare delle ragioni per cui credere che i farmaci, in particolare quelli che producono un rapido cambiamento di stato, prestazioni veloci e potenti, sono presi come un bisogno di base, come il benzodiazepine ed i beta-bloccanti. Questo per diversi motivi:
1) perché i pazienti possono attribuire il successo terapeutico ai farmaci, e così, per non sentire che essi hanno guadagnato il controllo sulle loro emozioni, quando il farmaco viene rimosso può causare una ricaduta ;
2) i farmaci possono assumere il ruolo di “segnale di sicurezza” e la dipendenza di questi segnali aiuta a mantenere la paura e l’elusione;
3) i farmaci sono in grado di bloccare i sintomi fisici di ansia e di panico
4) infine, l’apprendimento che avviene sotto l’influenza di farmaci non può essere generalizzato nel momento in cui questi vengono rimossi, provocando recidive.

Studio comparativo multizona sui risultati del trattamento cognitivo-comportamentale per il
disturbo di panico.
Lo studio è chiamato “multi-zona” perché, innanzitutto, venivano effettuati trattamenti da due noti esperti psicologici in diverse aree, e in secondo luogo, in due zone note agli esperti in trattamenti farmacologici; in tal modo hanno cercato di evitare gli effetti “fedeltà”, in cui i trattamenti funzionano meglio in aree in cui i terapeuti sono impegnati a un particolare approccio teorico.
Lo studio è stato condotto pazienti con disturbo di panico. Un gruppo è
stato assegnato solo imipramina e ad un altro la terapia cognitivo-comportamentale .
In breve, è stato dimostrato che quando la psicotereapia cognitiva e comportamentale
è combinata al farmaco non vi è maggiore rischio di recidiva rispetto a quando viene applicata solo la terapia cognitivo-comportamentale. Sebbene nel breve termine sembra esserci qualche
vantaggio, nel lungo termine potrebbe essere svantaggioso.

Descrizione del caso
Il paziente, 33 anni, sposata e madre di due figli, va in consultazione dopo 3 anni di ansia e attacchi di panico cronici. La prima crisi è stata mentre guidava per andare dalla nonna che stava morendo. Ricorda la sensazione che tutto si muoveva lentamente, come se le macchine erano ancora ad un senso di irrealtà la sensazione di mancanza di respiro. Ha raggiunto la sua destinazione per l’importanza del momento, ma alla fine della giornata rifletteva che era stata fortunata a non aver avuto un incidente. Settimane dopo, durante la guida in autostrada ,ha avuto un incidente, questa volta senza la pressione della morte della nonna. Era spaventata, perché non aveva nessuna spiegazione per quella sensazione. Parcheggiata sul lato della strada, chiamato il marito che è
andato a cercarla.
Nella descrizione del panico, Il paziente evidenzia la sensazione di irrealtà, la separazione, e la mancanza di respiro, l’aumento della frequenza cardiaca e la paura dell’ignoto.
Il paziente si sente molto diversa da come era prima, molto spaventata e debole. Tuttavia, dal momento in cui le iniziarono le crisi, ha il presentimento che gli altri la vedono in modo strano.
Il suo appetito è buono, ma non dorme bene e, almeno una volta alla settimana, si sveglia improvvisamente nel bel mezzo della notte con tanta paura. Per quanto riguarda la vita professionale, lavora part-time in un’azienda di sua proprietà e di suo marito. In questa cornice si sente più sicura, ma a volte le viene la depressione nel pensare che non può fare più delle cose,
come viaggiare, e pensa che non riuscirà mai a risolvere il disturbo dell’ansia.

La valutazione
L’analisi effettuata è costituita da diverse fasi.

Interviste
Si dà importanza al colloquio, attraverso interviste strutturate, in quanto più affidabili per fare una diagnosi differenziale: se Il paziente ha una fobia sociale, come mai soffre di crisi in situazioni sociali, come mai è preoccupata sul fatto che gli altri, notandola, le mettono ansia. Nonostante la sua timidezza, al momento attuale vi è un disagio tra le persone che si basa sulla possibilità di subire un attacco di panico, per cui si è ritenuto preferibile includere l’ansia sociale nel campo del disturbo di panico. Si sottolinea, infatti, che se Il paziente ha attacchi di panico in situazioni sociali, allora è molto probabile una diagnosi di fobia sociale; e se avesse avuto attacchi di panico, ma era anche preoccupata di cosa avrebbe potuto dire o fare in situazioni sociali, a prescindere dal panico,
potrebbe essere fatta una doppia diagnosi di disturbo di panico e di fobia sociale.

Valutazione medica
Generalmente c’è sempre una valutazione medica che comprende lo stato tiroideo, l’intossicazione
da anfetamine o l’astinenza da droghe.

Auto-osservazione (autocontrollo)
Una questione centrale in questo approccio è che distingue due tipi di coscienza di sé.
Una consapevolezza soggettiva di sé, che è la memoria che il soggetto ha del panico, portandolo a descrizioni come “Mi sento orribile, peggio di così non sono mai stato, il mio corpo è fuori dal mio controllo”, o ha un’interpretazione del panico influenzata dai ricordi di episodi passati, realizzati in periodi di ansia, e questo può aumentare il target del panico. Per contrastare questo, l’obiettivo di avere consapevolezza di sé stessi è consigliabile porre i propri sintomi in delle scale di importanza, in questo caso si riduce l’effetto negativo e viene usato come materiale di trattamento per la discussione nelle sedute. Nel momento in cui il paziente ha un attacco di panico, è in grado di compilare un foglio di registrazione standardizzato, la “Registrazione dell’attacco di panico”.
Questo aiuta a osservare il disagio del paziente. La causa più comune è che il soggetto pensa di misurare le crisi che produrranno più ansia, soprattutto se si tratta di soggetti sfuggenti, il cui modo
di affrontare non è quello di pensare a risolvere il problema.
Detto questo, la tecnica proposta è spiegata al paziente attraverso l’utilità di auto-osservazione, spiegare la differenza tra l’obiettivo e il soggettivo, assicurare che l’ansia porterà a perseverare.
Questo trattamento è caratterizzato dall’enfasi del paziente ed è effettuato sempre con la mente
cosciente del paziente.

Questionari standardizzati
Si fa riferimento a questionari che servono a fornire informazioni ritenute utili per il trattamento, come un elenco di situazioni agorafobici valutate in base al grado di evasione, o di una misura delle sensazioni corporee minacciose o di sensazioni corporee più temute.

Test comportamentali
Sono test per misurare il grado di evitare situazioni specifiche e possono essere standardizzati o individualmente progettati.
Nella fase di preparazione del test, vengono identificate dal paziente da 3 a 5 situazioni designate come un punto d’incontro tra qualcosa di mite e qualcosa di estremamente difficile. Ad esempio, la guida su un casello autostradale, attendere in fila presso una banca, o comprare in un supermercato
per 15 minuti.
L’importanza di questi test progettati per ogni cliente risiede, ancora una volta, nell’approccio alla coscienza oggettiva, dal momento che i soggetti tendono a sottovalutare quello che possono effettivamente realizzare. D’altra parte, rivelano informazioni importanti per il trattamento, e che il soggetto non è completamente cosciente. Ad esempio, nel caso di Il paziente, l’importanza del ruolo che la luce del giorno o della notte sia per lei quando in un test comportamentale è stato chiesto di condurre un tratto di strada in un test comportamentale, e ha detto era troppo tardi per guidare. E ‘stato scoperto, attraverso questa prova, che aveva il bisogno di aria fresca sul viso, in quanto l’ha
aiutata a sentirsi in contatto con la realtà.
Inoltre, si possono anche utilizzare misure psicofisiologiche e fornire informazioni che mettono in evidenza la discrepanza tra rapporto soggettivo del paziente circa i sintomi e l’attuale eccitazione fisiologica.
Così, potrebbe essere contrastata un’affermazione come “Sono sicuro che la mia pressione sanguigna è così alta che potrebbe avere un attacco di apoplessia cerebrale in qualsiasi momento”.

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Dott. Pierpaolo Casto - Psicologo e Psicoterapeuta - Specialista in Psicoterapia Cognitiva e Comportamentale - PER APPUNTAMENTO: Viale Mazzini, 76 CASARANO ( Lecce ) Tel. 328 9197451 © 2017 Frontier Theme